一、法律依据
《假肢和矫形器(辅助器具)生产装配企业资格认定办法》（民政部令第29号）。
二、告知承诺制实施范围
受陕西省民政厅委托的中国（陕西）杨凌自贸试验区管委会行政范围内申请假肢和矫形器（辅助器具）生产装配资格认定的企业。
三、申请条件
（一）所生产装配的假肢和矫形器（辅助器具）属于《目录》范围内的产品；
（二）拥有取得假肢或者矫形器（辅助器具）制作师执业资格证书的专业技术人员不少于1人，取得民政行业特有工种职业资格证书的假肢装配工或者矫形器装配工不少于2人；
（三）具有测量取型、石膏加工、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型、假肢功能训练等专用设备和工具；
（四）具有独立的接待室、假肢或者矫形器（辅助器具）制作室和假肢功能训练室，使用面积不少于115平方米。
四、应当场提交材料
（一）假肢或者矫形器（辅助器具）生产装配企业资格认定申请书；
（二）企业法定代表人（负责人）身份证件复印件；取得假肢或矫形器（辅助器具）制作师执业资格证书的专业技术人员的身份证复印件和制作师执业资格证书复印件；取得假肢或矫形器装配工执业资格证书的技术人员的身份证复印件和职业资格证书复印件（复印件需与原件核对无误）；
（三）测量取型、石膏加工、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型、假肢功能训练等专用设备和工具清单；
（四）场地权属及使用证明和功能说明。
五、已经提交的材料（工作人员填写）
第 项、第 项、第 项、第 项。
六、未提交的材料（工作人员填写）
第 项、第 项、第 项、第 项。
七、承诺的时限与效力（申请人填写）
申请人 承诺在 年 月 日前提交第六项中材料。
八、监督和法律责任
申请人应当在本告知承诺书约定的期限内提交补充材料，未提交材料或提交的材料不符合要求且无法在约定期限内补正的，将由受委托机关依法收回行政审批决定。受委托机关将在作出行政审批决定后2个月内，对被申请人承诺内容是否属实进行实地查验。发现被实际情况与申请人承诺内容不符的，受委托机关应要求其限期整改;整改后仍不符合条件的，受委托机关应依法收回行政审批决定。
九、诚信管理
对申请人作出承诺后，未在承诺期限内提交材料、提交材料不符合要求且无法在约定期限内补正的，对申请人以后的同一行政审批申请，不再使用告知承诺制审批方式。
申请人承诺
申请人就申请审批的行政审批事项
，现作出下列承诺。
（一）所填写的信息真实、准确；
（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；
（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；
（四）对于约定需要提供的材料，承诺能够在约定期限内予以提供；
（五）上述陈述是申请人真实意思的表示；
（六）若违反承诺或作出不是承诺的，愿意承担相应的法律责任。
申请人（委托代理人）： 行政审批机关：
（签字盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日
